南方财经全媒体记者 郑嘉意 北京报道

近日，记者自业内获悉，国家金融监督管理总局人身保险监管司已向保险公司、中国保险行业协会下发《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），就城市定制型商业医疗保险（以下简称“惠民保”）高质量发展征求意见。

记者注意到，此前，国家金融监管总局曾于2023年10月联合国家医保局共同起草第一版《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，向各地方政府征求意见。

对比旧版，新版《征求意见稿》强调惠民保应当坚持市场运作、政府指导，保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保，同时对负面清单、保险公司退出方式、数据安全等问题重新作出强调。

具体而言，一是再度强调市场运作、政府指导，鼓励长期可持续发展；二是要求退出惠民保项目的保险公司提前报备；三是增加负面清单，强调居民自愿投保，惠民保产品销售不得强制与医保指标捆绑；四是强调数据安全，要求企业强化责任意识。

社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。这对进一步推动医疗保障事业高质量发展提出了具体要求。

强调“市场运作、政府指导”

自2015年深圳开展首个试点以来，惠民保以“低保费、低门槛、高保障”为亮点，逐步在市场中站稳脚跟。2020年以来，从中央顶层设计到各地具体办法，都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建立多层次社会保障体系的主要抓手。2023年后，惠民保在运作模式上逐渐成熟，成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。

在此背景下，《征求意见稿》再度明确，惠民保应当坚持市场运作、政府指导。一方面，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用；另一方面，发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。

《征求意见稿》强调，功能方面，作为“城市定制型商业医疗保险”，惠民保的设计更应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，有效降低人民群众医疗费用负担。

《征求意见稿》强调，运营规范上，保险公司应当履行产品开发主体责任，惠民保应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。

强调普惠、可持续，不得对既往症患者单独定价

“死亡螺旋”是健康险经营中常见的困境，指保险服务过程中，健康体获得感低，不断退出，保险公司只能提升产品费率，进而导致次健康体退出，最终保障失败的恶性循环。从行业可持续角度出发，惠民保以“低门槛”为亮点，可能吸引大量次标带病群体，引发“死亡螺旋”，陷入可持续发展困境。

对此，《征求意见稿》指出，惠民保可适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率，确保长期可持续发展。

但基于其普惠属性与市场定位，《征求意见稿》同时强调，各城市惠民保不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例；惠民保应基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。

同时，《征求意见稿》亦强调，鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买惠民保。同时放开团险产品，要求保险公司应当履行产品开发主体责任，惠民保应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品。

“死亡螺旋”外，“一城一保”与“一城多保”同样是惠民保经营过程中的常见分歧。从大趋势看，圆心惠保CEO彭煊指出，各城市惠民保已由“一城多险”向“一城一险”统筹、产品保额标准提高、政府参与持续深入等发展趋势，总体逐渐呈现出持续向好的成长轨迹。

但在走向以市区为统一单位的“一城一保”，或是以省市为统一单位的“省市统筹”上，不同地区的选择仍有差异。其中，基础保险覆盖广、居民风险保障意识强、经济较为发达的地区多选择“一城一保”，浙江、江苏等地已推进“省市统筹”。

对此，《征求意见稿》指出，条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进；各地应当加强统筹把关，惠民保项目一般以城市（地区）为单位开展，有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区为单位开展，每个地区经可行性论证和风险评估后项目数量不宜超过一个。

规范退出机制，退出保司需提前一月报备

重新明晰定位之外，《征求意见稿》对于惠民保项目的退出也拟定了要求。基于惠民保前期的“野蛮生长”与其发展过程中经营模式的变化，近年来，陆续有保险公司退出惠民保项目，亦有惠民保停运。

《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，2020年、2021年、2022年、2023年（截至11月15日），新增“惠民保”产品数量分别为97款、83款、72款、27款，逐年有所回落。2023年度，全国共推出284款惠民保产品，其中，211款产品正常运营，占比为74.3%，73款产品停止运营，占比约为25.7%。

为保障消费者权益，减少因保险公司退出而产生的纠纷，《征求意见稿》明确，保险公司不再参与经营定制医疗保险项目的，应当提前1个月报告项目所在地金融监管总局派出机构，抄送当地医保部门。

《征求意见稿》强调，退出保险公司应当在公司官方网站披露理赔、投诉等服务关键信息。应当妥善做好项目退出后沟通解释和矛盾纠纷化解工作，切实保护消费者合法权益。

设置负面清单，严查九类问题

在监督管理方面，《征求意见稿》明确，各地开展惠民保应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。

同时，《征求意见稿》亦明确负面清单，指出金融监管总局及各地派出机构应当督促保险公司落实主体责任和合法合规使用相关数据，加大市场监管力度，维护消费者合法权益，重点查处九类问题。

一是给予或者承诺给予保险合同约定以外的利益；二是未根据保险责任严格进行理赔核算，拖赔惜赔，不合理拒赔；三是未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；四是保险费率厘定缺乏必要的数据基础；五是夸大宣传、不当承诺、误导投保人；六是冒用政府名义进行虚假宣传，冒用惠民保名义宣传销售其他保险产品；七是恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；八是泄露或违法违规使用参保群众个人信息及群体信息；九是合作的第三方机构存在违法违规行为等。